Modulo di iscrizione

Congresso 2011

chi siamo

la storia della piscoterapia corporea

Form di iscrizione al 2° CONGRESSO AIPC - IL CORPO NEL DIALOGO INTERSOGGETTIVO

Dati Personali
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*E-Mail (inserire un indirizzo email valido):
Dati fatturazione (da compilare solo se diversi)
Ragione sociale o Cognome e Nome:
Città:
Provincia:
Indirizzo:
CAP:
Partita IVA:
Codice fiscale:
Quota di partecipazione entro il 10/10/2011
	Studenti ( €60 ) Specializzandi scuole di psicoterapia aderenti AIPC ( €100 ) Soci AIPC ( €120 ) Altri ( €170 )
Quota di partecipazione dopo il 10/10/2011
	Studenti ( €60 ) Specializzandi scuole di psicoterapia aderenti AIPC ( €110 ) Soci AIPC ( €130 ) Altri ( €170 )
In sede congressuale
	Studenti ( €60 ) Specializzandi scuole di psicoterapia aderenti AIPC ( €120 ) Soci AIPC ( €150 ) Altri ( €180 )

	Partecipazione un solo giorno ( €80 )

Informazioni
(inserire qui eventuali comunicazioni)

NB: I campi contrassegnati dall'asterisco (*) sono obbligatori La quota d'iscrizione dovrà essere versata tramite bonifico bancario al conto: AIPC - Associazione Italiana Psicoterapia Corporea IBAN: IT69H0306903395100000005088 Banca d'appoggio: Banca Intesa L'attestazione del pagamento deve essere inviata per email al seguente indirizzo: segreteria@psicoterapiecorporee.it oppure via fax al numero 0698181333 . D.Lgs 196/2003 - Tutela della privacy. I suoi dati sono trattati in forma automatizzata con modalitÃ strettamente necessarie alla sua partecipazione ai seminari organizzati dall'AIPC. I suoi dati non saranno in ogni caso diffusi. Il titolare del trattamento è l'AIPC (inserire recapiti)